Einschreibung 2025

Anrede

Akademischer Grad

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

Geburtsname (falls abweichend)

Geburtsdatum

Straße/ Nr.

PLZ/ Ort

Telefonnummer

Beschäftigungsstand

ambulant

stationär

ruhend

Mentoringprogramm

Ich wähle die Gruppe Saarbrücken/ Eppelborn.

Ich wähle die Gruppe St. Ingbert.

Ich wähle die Gruppe Völklingen.

Ich habe mich noch nicht für eine Gruppe entschieden und wünsche mehr Informationen über das Mentoringprogramm.

Ich habe kein Interesse am Mentoringprogramm.

Derzeitiger Beschäftigungsumfang in %

AiW-Nummer (9-stellig)

^{Erläuterung AiW-Nummer: Die 9-stellige AiW-/ LANR-Nummer wird von der KV vergeben. Sie können diese unter 0681/998370 erfragen.}

Fortbildungsnummer für Erhalt der CME-Punkte

^{Erläuterung Fortbildungsnummer-Nummer (EFN): Die EFN ist eine 15-stellige Nummer, die von der zuständigen Landesärztekammer zugeordnet wird, um CME-Punkte sammeln zu können.}

Fachrichtung der Weiterbildung

Ich befinde mich in Weiterbildung Allgemeinmedizin.

Ich befinde mich in Weiterbildung Kinder- und Jugendmedizin.

Bei Quereinstieg: Aus welchem Fach steigen Sie in die Allgemeinmedizin ein?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Weiterbildungsjahr

Aktuelle Weiterbildungsstätte

Aufzeichnung von Veranstaltungen

Ich versichere, dass ich die Veranstaltung des Kompentenzzentrums Weiterbildung Allgemeinmedizin Saarland nicht aufzeichnen werde

Datenschutz

Die allgemeinen Hinweise zum Datenschutz habe ich gelesen und stimme zu (siehe unten)

^{Hier finden Sie die allgemeinen Hinweise zum Datenschutz und den Teilnahmebedingungen.}

Datenerfassung

Die Informationen zur Einwilligung in die Datenverarbeitung im Rahmen der Teilnahme an den Angeboten der Kompetenzzentrem Weiterbildung gemäß § 75a SGB V habe ich gelesen und stimme zu.

Ich bin damit einverstanden, dass das KW Saarland die oben genannten Daten an die Gemeinsame Einrichtung (GE) und an die genannten Institutionen übermittelt und diese durch das KW Saarland und die genannten Institutionen für die genannten Zwecke verarbeitet werden. Die Speicherung meiner Daten bei dem Gesamtevaluator der Weiterbildungsförderung (gegenwärtig die KBV) dauert zehn Jahre nach Erhalt der Facharztanerkennung an. Sofern zehn Jahre nach Förderende keine Facharztanerkennung erworben oder nachgewiesen wurde, werden die Daten gelöscht. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung gegenüber dem KW jederzeit widerrufen kann. Der Widerruf erfolgt gegenüber dem KW Saarland, Med. Fakultät, Gebäude 80.2, 66424 Homburg. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Die bis zum Widerruf erhobenen Daten werden für den Mittelverwendungsnachweis gegenüber den oben genannten Institutionen eingesetzt, sofern diese noch für den Verwendungsnachweis einer Jahresabrechnung benötigt werden. Die bis zum Widerruf erhobenen Daten stehen für die beschriebene, turnusmäßige Gesamtevaluation der Weiterbildungsförderung weiterhin zur Verfügung.

Bestätigung

Hiermit möchte ich das Angebot des KWS (Seminar-/ Mentoringprogramm) nutzen und schreibe mich verbindlich für das gesamte Jahr 2025 ein. Den Betrag von 100,00 € überweise ich nach Erhalt der Einschreibebestätigung.

Hiermit möchte ich das Angebot des KWS (Seminar-/ Mentoringprogramm) nutzen und schreibe mich verbindlich für das 1. Halbjahr (Januar bis Juni) 2025 ein. Den Betrag von 50,00 € überweise ich nach Erhalt der Einschreibebestätigung.

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